Les erreurs médicamenteuses peuvent se produire à toutes les étapes du circuit du médicament : lors de sa prescription, de sa délivrance, de son stockage, de sa préparation ou de son administration. Elles sont une préoccupation majeure pour la santé publique.
Une erreur médicamenteuse est une défaillance involontaire dans le processus du traitement médicamenteux qui conduit à, ou a le potentiel d'entraîner, un préjudice pour le patient. Il s’agit le plus souvent d’erreurs dans la prescription, la délivrance, le stockage, la préparation et l'administration d'un médicament.
La législation de l’Union européenne exige que des informations sur les erreurs médicamenteuses soient collectées et rapportées par le biais des systèmes nationaux de pharmacovigilance.
Les professionnels de la santé et les patients sont donc encouragés à notifier les erreurs médicamenteuses à l’AFMPS. En 2016, un groupe de travail a été créé au sein de l’AFMPS afin, notamment, de mettre en commun les données disponibles à propos de notifications reçues et nécessitant une évaluation transversale (c’est-à-dire de plusieurs services de l’AFMPS).
Suite à l’évaluation de chacune des notifications, si cela s’avère nécessaire, des mesures correctives ou préventives sont instaurées. Celles-ci sont mises en place en collaboration avec l’industrie pharmaceutique.
Les mesures correctrices ou préventives possibles consistent, par exemple, en :
- une modification du conditionnement (emballage primaire ou secondaire) ;
- un changement de la dénomination du médicament ;
- une modification du dispositif permettant l’administration du médicament ;
- une communication publiée par l’AFMPS pour attirer l’attention sur un risque spécifique d’erreur médicamenteuse (par exemple par le biais d’un Flash VIG-news) ;
- un courriel d’information envoyé directement aux points de contact pharmacovigilance des hôpitaux.
Les enfants sont particulièrement à risque
Les erreurs médicamenteuses sont particulièrement préoccupantes lorsqu’elles surviennent dans la population pédiatrique. En effet, en raison de l'immaturité fonctionnelle des organes et des changements de développement, les enfants sont plus vulnérables aux conséquences d’éventuelles erreurs médicamenteuses.
Les erreurs médicamenteuses chez les enfants peuvent être multiples. Il peut s’agir d’erreur de posologie, de confusion entre médicaments et d’erreur de voie d’administration. Mais également d’une administration simultanée de médicaments contenant le même principe actif. Dans certains cas, le surdosage peut avoir des conséquences graves.
En pédiatrie, la dose de médicament à administrer est souvent calculée en fonction du poids de l’enfant. Des erreurs de calcul peuvent entrainer une administration incorrecte du médicament et un risque de surdosage ou de sous-dosage. De plus, l’utilisation de dispositifs tels qu’une seringue doseuse peut être une autre source d’erreur.
Afin de prévenir les erreurs, il est important de consacrer du temps à vérifier la posologie au moment de prescrire et de délivrer le médicament. Il est également crucial de s'assurer que les personnes concernées (les parents, l'entourage et les soignants) comprennent et respectent les instructions de préparation et d’administration des médicaments aux enfants.
Des confusions entre des médicaments d’apparences semblables ou ayant des dénominations proches peuvent également se produire.
Il a, par exemple, été rapporté que, suite à une confusion entre flacons se ressemblant, des parents ou des proches ont administré une cuillère de bain de bouche à des enfants en lieu et place d’un sirop.
Notifications d’erreurs médicamenteuses reçues à l’AFMPS
Depuis 2016, l'AFMPS a reçu plus de 150 notifications d'erreurs avérées ou potentielles. Ces notifications proviennent principalement de professionnels de la santé de première ligne, mais environ 10% des notifications proviennent de patients.
La majorité des erreurs qui nous ont été rapportées depuis 2016 concernent les médicaments « LASA », c’est-à-dire présentant des similitudes visuelles (Look-Alike) et sonores (Sound-Alike).
Comment notifier une erreur médicamenteuse ?
- Erreur sans effet indésirable
Les erreurs potentielles ou réelles sans effet indésirable peuvent être notifiées à medication-errors@afmps.be. - Erreur avec effet indésirable
Si l’erreur a entrainé un effet indésirable, il convient d’utiliser le système de notification classique en explicitant le contexte d’erreur médicamenteuse, via https://www.notifieruneffetindesirable.be.
Tant les patients que les professionnels de la santé peuvent notifier des erreurs médicamenteuses. L’AFMPS assure un suivi pour chaque notification reçue.
Il est important de notifier toutes les erreurs médicamenteuses ayant entrainé ou non un effet indésirable. La notification des risques d’erreur médicamenteuse et des erreurs interceptées est également précieuse pour la santé publique.
Attention à ne pas confondre erreur médicamenteuse et erreur médicale. L’erreur médicamenteuse concerne le médicament lui-même, tandis que l’erreur médicale concerne l’acte médical posé.