Een medicatiefout is een onopzettelijke fout in het behandelingsproces van geneesmiddelen die de patiënt schade berokkent of kan berokkenen. Het gaat meestal over fouten bij het voorschrijven, afleveren, opslaan, bereiden en toedienen van een geneesmiddel.
De wetgeving van de Europese Unie bepaalt dat de informatie over medicatiefouten moet worden verzameld en gerapporteerd via de nationale systemen voor geneesmiddelenbewaking.
Gezondheidszorgbeoefenaars en patiënten worden dus aangemoedigd om medicatiefouten te melden aan het FAGG. In 2016 is er bij het FAGG een werkgroep opgericht om met name de beschikbare gegevens over de ontvangen meldingen die een transversale evaluatie (d.w.z. van verschillende diensten van het FAGG) vereisen, te bundelen.
Naar aanleiding van de evaluatie van elk van die meldingen bleek dat het noodzakelijk was om corrigerende of preventieve maatregelen in te voeren. Ze worden ingevoerd in samenwerking met de farmaceutische industrie.
De mogelijke corrigerende of preventieve maatregelen bestaan bijvoorbeeld uit:
- een aanpassing van de verpakking (primaire of secundaire verpakking);
- een verandering in de naam van het geneesmiddel;
- een aanpassing van het hulpmiddel dat wordt gebruikt voor de toediening van het geneesmiddel;
- een bericht dat door het FAGG wordt gepubliceerd om de aandacht te vestigen op een specifiek risico op medicatiefouten (bijvoorbeeld in een Flash VIG-news);
- een e-mail met informatie die rechtstreeks naar de contactpunten geneesmiddelenbewaking van de ziekenhuizen wordt gestuurd.
Vooral kinderen lopen risico
Medicatiefouten zijn vooral zorgwekkend bij kinderen. Aangezien hun organen nog niet zijn volgroeid en ze zich nog verder moeten ontwikkelen, zijn kinderen kwetsbaarder voor de gevolgen van eventuele medicatiefouten.
Medicatiefouten bij kinderen kunnen vele vormen aannemen. Het kan gaan om doseringsfouten, verwarring tussen geneesmiddelen en fouten bij de toedieningswijze. Het kan ook gaan om een gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die hetzelfde werkzame bestanddeel bevatten. In sommige gevallen kan een overdosering ernstige gevolgen hebben.
In de kindergeneeskunde wordt de toe te dienen dosis van het geneesmiddel vaak berekend op basis van het gewicht van het kind. Rekenfouten kunnen leiden tot een onjuiste toediening van het geneesmiddel en een risico op over- of onderdosering. Daarnaast kan het gebruik van hulpmiddelen zoals doseerspuiten een andere oorzaak van medicatiefouten zijn.
Om deze fouten te voorkomen, is het belangrijk tijd te besteden aan het controleren van de dosering wanneer het geneesmiddel wordt voorgeschreven en afgeleverd. Het is ook van cruciaal belang om ervoor te zorgen dat de betrokken personen (ouders, familie en verzorgers) de instructies voor het bereiden en toedienen van geneesmiddelen voor kinderen begrijpen en naleven.
Er kan ook verwarring optreden tussen geneesmiddelen die op elkaar lijken of die vergelijkbare namen hebben.
Er is bijvoorbeeld gemeld dat ouders of familieleden kinderen een lepel mondwater hebben gegeven in plaats van siroop, nadat ze soortgelijke flessen hadden verwisseld.
Ontvangen meldingen van medicatiefouten bij het FAGG
Sinds 2016 heeft het FAGG meer dan 150 meldingen van bewezen of potentiële medicatiefouten ontvangen. Die meldingen zijn voornamelijk afkomstig van eerstelijnsgezondheidszorgbeoefenaars, maar ongeveer 10 % van de meldingen kwam van patiënten.
De meeste fouten die ons sinds 2016 zijn gemeld, gaan over ‘LASA’-geneesmiddelen, dat zijn geneesmiddelen met visuele (Look-Alike) en geluids- (Sound-Alike) overeenkomsten.
Hoe medicatiefouten melden?
- Medicatiefout zonder bijwerking
Potentiële of reële medicatiefouten zonder bijwerkingen kunnen worden gemeld via medication-errors@fagg.be. - Medicatiefout met bijwerking
Als de medicatiefout tot een bijwerking heeft geleid, moet het klassieke meldingssysteem worden gebruikt, met verduidelijking van de context van de medicatiefout, via https://www.eenbijwerkingmelden.be.
Zowel patiënten als gezondheidszorgbeoefenaars kunnen medicatiefouten melden. Elke ontvangen melding wordt door het FAGG opgevolgd.
Het is belangrijk om alle medicatiefouten te melden, of ze nu tot een bijwerking hebben geleid of niet. De melding van mogelijke risico’s op medicatiefouten en van ontdekte medicatiefouten is ook waardevol voor de volksgezondheid.
Opgelet: een medicatiefout mag niet verward worden met een medische fout. Een medicatiefout gaat over het geneesmiddel zelf terwijl een medische fout betrekking heeft op de medische handeling die werd gesteld.