Flash VIG-news : DEPAKINE - erreur médicamenteuse : confusion entre Depakine 300mg/5ml sirop et Depakine 300mg/ml solution buvable

La Division Vigilance (pharmaco, matério, hémo, bio) de l’AFMPS a récemment été informée par des pharmaciens d’erreurs médicamenteuses dues à la confusion entre Depakine 300mg/5ml sirop et Depakine 300mg/ml solution buvable. L’AFMPS souhaite attirer l’attention des professionnels de la santé et des patients sur ce risque de confusion. Pensez à notifier les erreurs médicamenteuses à l’AFMPS.

Dans un cas, une dose cinq fois supérieure à la dose à administrer à un enfant a été utilisée durant plusieurs jours. Il est à ce jour incertain si cette erreur est survenue au moment de la prescription ou au moment de la délivrance. Dans l’autre cas, une personne âgée a reçu une dose cinq fois inférieure à la dose à administrer suite à l’utilisation du sirop à la place de la solution buvable. Dans ces cas-ci, cela n’a heureusement eu aucune conséquence clinique grave.

Une revue des emballages des deux formulations a été effectuée. Ils se distinguent par des couleurs différentes et par une image illustrant le moyen d’administration : un gobelet gradué dans le cas du sirop, et une pipette doseuse dans le cas de la solution buvable. Le volume des flacons est également différent : 300 ml versus 60 ml.

Erreurs médicamenteuses

Une erreur médicamenteuse est une défaillance involontaire dans le processus du traitement médicamenteux qui conduit à, ou a le potentiel d'entraîner, un préjudice pour le patient. Il s’agit le plus souvent d’erreurs dans la prescription, la délivrance, le stockage, la préparation ou l'administration d'un médicament. Ces erreurs représentent une préoccupation majeure pour la santé publique.

Informer l’AFMPS d’erreurs médicamenteuses permet l’évaluation des facteurs de risque et la prise de mesures éventuelles. La communication vers les professionnels de la santé est importante afin d’éviter que ces erreurs ne se répètent. Les notifications à l’AFMPS sont traitées de manière confidentielle. L’AFMPS a publié, sur son site internet de l’information sur la notification d’erreurs médicamenteuses, réelles ou potentielles.

Dernière mise à jour le
07/02/2018