Medicatiefouten: 112 meldingen bij het FAGG sinds 2016

Datum: 09/12/2020

Sinds 2016 heeft de werkgroep "Medicatiefouten" van het FAGG 112 meldingen van bewezen of potentiële fouten ontvangen. Naar aanleiding van deze meldingen werden er corrigerende of preventieve maatregelen genomen in samenwerking met de farmaceutische industrie.

Het FAGG moedigt gezondheidszorgbeoefenaars en patiënten aan om bewezen of potentiële medicatiefouten te melden.

In 2016 richtte het FAGG de werkgroep "Medicatiefouten" op om de veiligheid van geneesmiddelen in de handel te verbeteren. De werkgroep bestaat uit leden van de verschillende directoraten-generaal van het FAGG en analyseert en beoordeelt meldingen van medicatiefouten. De meldingen zijn voornamelijk afkomstig van eerstelijnsgezondheidszorgbeoefenaars, meer bepaald via de contactpunten voor geneesmiddelenbewaking in de ziekenhuizen. 

Sinds 2016 ontving de werkgroep "Medicatiefouten" van het FAGG 112 meldingen van bewezen of potentiële fouten. Naar aanleiding van deze meldingen werden er corrigerende of preventieve maatregelen genomen wanneer dat nodig werd geacht. Ze werden geïmplementeerd dankzij de medewerking van de farmaceutische industrie.

Zo werden er bijvoorbeeld aanpassingen aangebracht aan de verpakking, de naam of het doseerapparaat van het geneesmiddel. Daarnaast werden er ook communicatieacties opgezet.

Oorsprong van de ontvangen meldingen 
88 meldingen waren afkomstig van gezondheidszorgbeoefenaars (79 %), 7 van patiënten (6 %) en 17 van andere bronnen (15 %).

Het merendeel van de meldingen afkomstig van gezondheidszorgbeoefenaars kwam van ziekenhuisapothekers. Momenteel komen er weinig meldingen van voor het publiek opengestelde apotheken of patiënten.

Daarom moedigt het FAGG alle gezondheidszorgbeoefenaars en patiënten aan om bewezen of potentiële medicatiefouten te melden.

Oorzaak van fouten
Uit de analyse van de meldingen kwamen de volgende oorzaken naar voren:

  • Voorschrijffouten:
    • fouten gelinkt aan de voorschrijfsoftware.
  • Afleveringsfouten:
    • verkeerd lezen van het voorschrift,
    • gelijkenis van verpakkingen en namen van geneesmiddelen.
  • Bereidingsfouten:
    • fouten bij de samenstelling.
  • Toedieningsfouten:
    • fouten bij het selecteren van het product, 
    • verkeerd gebruik van het hulpmiddel dat wordt gebruikt om het geneesmiddel toe te dienen,
    • foute toedieningsweg.

Waarom medicatiefouten melden?
Door bewezen of potentiële medicatiefouten te melden, kan men op zoek gaan naar de oorzaak van de fout en, wanneer mogelijk, nagaan hoe een herhaling van de fout kan worden voorkomen

Het is belangrijk om alle medicatiefouten te melden, ongeacht of deze tot een bijwerking hebben geleid of niet. De melding van mogelijke risico’s op medicatiefouten en van ontdekte medicatiefouten is ook waardevol voor de volksgezondheid.

Zowel patiënten als gezondheidszorgbeoefenaars kunnen bewezen of potentiële medicatiefouten melden. Elke ingediende melding wordt door het FAGG opgevolgd.

Het aantal meldingen lijkt laag in vergelijking met het hoge dagelijkse gebruik van geneesmiddelen.

Het fenomeen van onderrapportering, ook op het gebied van medicatiefouten, blijft een aandachtspunt voor het FAGG.

Het FAGG moedigt alle gezondheidszorgbeoefenaars uitdrukkelijk aan om bewezen of potentiële medicatiefouten te melden, aangezien zij een gunstige bijdrage kunnen leveren.

 Hoe medicatiefouten melden aan het FAGG?

  • Medicatiefout zonder bijwerking
    Potentiële of reële medicatiefouten zonder bijwerkingen kunnen gemeld worden via medication-errors@fagg.be.
  • Medicatiefout met bijwerking
    Als de medicatiefout tot een bijwerking heeft geleid, moet het klassieke meldingssysteem worden gebruikt, met verduidelijking van de context van de medicatiefout.

 

Andere activiteiten van de werkgroep "Medicatiefouten" 
Naast de analyse van meldingen van medicatiefouten, voert de werkgroep eveneens routineactiviteiten uit zoals:

  • literatuuronderzoek,
  • analyse van meldingen afkomstig uit geneesmiddelenbewakingsdatabanken,
  • sensibiliseringsacties bij gezondheidszorgbeoefenaars en de verschillende diensten van het FAGG.

Voorts neemt het FAGG ook deel aan de werkgroep "Look Alike Sound Alike geneesmiddelen” (LASA). Deze multidisciplinaire en interinstitutionele werkgroep is een initiatief van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid en heeft als doel de veiligheid van patiënten zoveel mogelijk te garanderen door incidenten met LASA-geneesmiddelen te vermijden.

In dit kader heeft het FAGG geactualiseerde richtlijnen gepubliceerd voor de etikettering en verpakking van geneesmiddelen voor menselijk gebruik.

Eerder verschenen Flash VIG-news over dit onderwerp:

Laatste update op 09/12/2020