Le comité pour les médicaments à usage humain de l’agence européenne des médicaments recommande des changements dans l’utilisation des médicaments contenant du métoclopramide, notamment une diminution de la dose et de la durée du traitement pour minimiser les risques bien connus d’effets indésirables neurologiques potentiellement graves. En Belgique les médicaments contenant du métoclopramide sont autorisés et commercialisés sous les noms suivants : PRIMPERAN, DIBERTIL, METOCLOPRAMIDE COX, METOCLOPRAMIDE EG, MIGPRIV.
Les médicaments contenant du métoclopramide ont été autorisés indépendamment dans chaque état membre de l'union européenne (UE), avec des indications différentes telles que les nausées et vomissements de diverses origines, par exemple après un traitement par chimiothérapie anticancéreuse ou radiothérapie, après une opération chirurgicale, ou associés à la migraine, et les troubles de la motilité gastro-intestinale (circonstances dans lesquelles le passage normal des aliments par l'intestin est retardé).
La réévaluation du métoclopramide a été réalisée à la demande de l'agence française de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), suite à des préoccupations relatives à ses effets indésirables et à son efficacité.
L’ANSM a demandé au CHMP de réévaluer la balance bénéfices/ risques des médicaments qui contiennent du métoclopramide dans tous les groupes d'âge et de recommander des indications uniformisées dans toute l'UE. Cette réévaluation a confirmé les risques connus d'effets neurologiques comme les troubles extrapyramidaux à court terme, les troubles associés à des mouvements involontaires pouvant inclure des spasmes musculaires (impliquant souvent la tête et le cou) et la dyskinésie (mouvements incontrôlables tels que grimaces et tics). Le risque des effets neurologiques aigus (à court terme) est plus élevé chez les enfants. La dyskinésie tardive est le plus souvent rapportée chez les personnes âgées, et le risque est accru à des doses élevées ou lors d’un traitement à long terme. Il paraît évident que ces risques l'emportent sur les bénéfices du métoclopramide dans les conditions nécessitant un traitement à long terme. De très rares cas d'effets graves sur le cœur ou la circulation ont été observés, en particulier après injection de ce médicament.
Le CHMP formule les recommandations suivantes :
- le métoclopramide ne peut être prescrit que pour une utilisation à court terme (jusqu'à 5 jours) ;
- il ne peut pas être utilisé chez les enfants en-dessous de 1 an ;
- chez les enfants âgés de plus d'un an, il peut uniquement être utilisé comme traitement de deuxième choix (après avoir envisagé ou essayé les autres traitements) pour la prévention des nausées et des vomissements après chimiothérapie et pour le traitement des nausées et des vomissements postopératoires ;
- chez l'adulte, il peut être utilisé pour la prévention et le traitement des nausées et des vomissements notamment suite à une chimiothérapie, une radiothérapie ou une chirurgie et dans le cadre de la migraine ;
- la dose maximale recommandée chez les adultes et les enfants devrait être diminuée et les formulations de dosages supérieurs devraient être retirés du marché.
Des recommandations détaillées pour les patients et les professionnels de la santé sont disponibles ci-dessous.
L’avis du CHMP va être transmis à la Commission européenne pour l'adoption d'une décision juridiquement contraignante dans toute l'UE.
Informations pour les patients
• Le métoclopramide est utilisé pour prévenir ou traiter les nausées et les vomissements dans le cadre d’un traitement anticancéreux, de la radiothérapie, d’une opération chirurgicale ou d’une crise de migraine. Il est administré par injection, par voie orale, ou en suppositoire.
• Le métoclopramide est connu pour causer parfois des effets indésirables à court terme sur le système nerveux tels que des mouvements non intentionnels, par exemple des grimaces et des tics nerveux. Ceux-ci apparaissent plus fréquemment chez les enfants et les jeunes ainsi qu’à des doses élevées. D'autres effets indésirables neurologiques peuvent survenir lorsque le métoclopramide est utilisé pendant de longues périodes. Ils surviennent plus souvent chez les personnes âgées.
• L’utilisation chez les enfants est donc maintenant limitée à la prévention des nausées et vomissements qui se produisent dans les jours qui suivent un traitement avec des anticancéreux ou une opération chirurgicale, et uniquement lorsque les autres traitements ne n’ont pas été suivis d’effet thérapeutique ou ne peuvent pas être utilisés.
• Le métoclopramide ne peut plus être utilisé chez les enfants de moins de 1 an.
• Aussi bien chez les enfants que chez les adultes, le traitement par le métoclopramide ne peut pas être poursuivi plus de 5 jours.
• La dose maximale recommandée chez les adultes est de 30 mg par jour. Certaines présentations de dosage élevé seront retirées du marché.
• En cas de traitement plus long, les bénéfices du métoclopramide ne l’emportent pas sur les risques d'effets indésirables. Par conséquent, il ne peut plus être utilisé pour traiter des affections telles qu’une indigestion, des brûlures d'estomac , du reflux acide ou des troubles chroniques (à long terme).
• Si vous prenez du métoclopramide (surtout pour les traitements à long terme), faites réévaluer votre traitement par votre médecin à votre prochain rendez-vous de routine. Dans certains cas, il pourra vous recommander un traitement différent.
• Si vous avez des questions, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.
Informations pour les professionnels de la santé
• Afin de minimiser les risques d’effets indésirables neurologiques ou autres, le métoclopramide ne peut être prescrit que pour une utilisation à court terme (jusqu'à 5 jours). Il ne peut plus être utilisé dans les affections chroniques telles que la gastroparésie, la dyspepsie et le reflux gastro-œsophagien, ni comme adjuvant dans les procédures chirurgicales et radiologiques.
• Chez l'adulte, le métoclopramide reste indiqué pour la prévention des nausées et des vomissements postopératoires (NVPO), des nausées et vomissements induits par la radiothérapie et des nausées et vomissements retardés (mais pas aigus) induits par la chimiothérapie, ainsi que pour le traitement symptomatique des nausées et des vomissements notamment ceux liés à la migraine aiguë (il peut alors également être utilisé pour améliorer l'absorption des analgésiques oraux).
• Chez les enfants, le métoclopramide ne peut être prescrit qu’en deuxième ligne pour la prévention des nausées et vomissements retardés induits par une chimiothérapie ou pour le traitement des NVPO établis. L'utilisation est contre-indiquée chez les enfants âgés de moins de 1 an.
• Pour les adultes et les enfants, la dose maximale en 24 heures est de 0,5 mg / kg de poids corporel. Chez l'adulte, la dose habituelle des formulations classiques (voies orale, rectale et parentérale) est de 10 mg jusqu'à 3 fois par jour. Chez l'enfant, la dose recommandée est de 0,1 à 0,15 mg / kg de poids corporel, répétée jusqu'à trois fois par jour. Un tableau reprenant les doses recommandées chez les enfants doit figurer dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP).
• Les formulations liquides orales ont été particulièrement associées à des surdosages chez les enfants. Les solutions orales contenant plus de 1 mg/ml de métoclopramide seront retirées du marché, et les doses des formulations orales restantes devront être administrées en utilisant une seringue graduée appropriée conçue de manière à assurer l'exactitude de la dose administrée. En Belgique, il n’existe pas de présentation autorisée contenant plus de 1 mg/ ml de métoclopramide.
• Les autorisations de mise sur le marché des formulations parentérales de concentration supérieure à 5 mg/ml de métoclopramide et des suppositoires contenant 20 mg de métoclopramide seront également retirées. En Belgique, le Primpéran en suppositoire pour adulte est concerné.
• Le métoclopramide sous forme injectable doit être administré en bolus lent pendant au moins 3 minutes pour réduire le risque d'effets indésirables.
• Étant donné les très rares cas de réactions cardiovasculaires graves associées au métoclopramide, notamment en cas d’injection par voie intraveineuse, les personnes susceptibles d'être le plus à risques doivent faire l’objet d’une attention particulière. Il s’agit des personnes âgées, des patients atteints de troubles de la conduction cardiaque, d’un déséquilibre électrolytique non corrigé ou de bradycardie, ainsi que les patients qui prennent d'autres médicaments connus pour prolonger l'intervalle QT.
• Le traitement des patients qui prennent régulièrement du métoclopramide doit être réévalué lors d’un rendez-vous médical de routine, sans urgence.
Les recommandations de l’EMA sont fondées sur une réévaluation de la balance bénéfices/risques des médicaments contenant du métoclopramide dans toutes les indications autorisées et tous les groupes de patients en tenant compte des études publiées et des méta-analyses sur l'efficacité du métoclopramide ainsi que des analyses des rapports d'effets indésirables suspectés.
• Les données sur l'utilisation du métoclopramide en cas de nausées et vomissements aigus induits par la chimiothérapie (NVIC) sont limitées et suggèrent que le métoclopramide est moins efficace que les antagonistes des récepteurs 5-HT3 et que le traitement requière des doses élevées qui sont associées à un risque accru d'effets indésirables. Pour les NVIC retardés, les preuves d’efficacité du métoclopramide sont comparables à celles des récepteurs 5-HT3. Certaines données suggèrent un effet du métoclopramide dans les nausées et vomissements causés par la radiothérapie, bien qu'encore une fois, il semble moins efficace que les antagonistes des récepteurs 5-HT3. Enfin, il apparaît que pour les nausées et vomissements postopératoires, le métoclopramide par voie intraveineuse est aussi efficace que les autres traitements autorisés.
• Des données prouvent également l'efficacité du métoclopramide dans les nausées et vomissements associés à la migraine aiguë, mais elles semblent indiquer que les doses supérieures à 10 mg n'entraînent pas une augmentation de l’efficacité. Les effets du métoclopramide sur la motilité intestinale peuvent être bénéfiques lorsqu'il est administré avec des analgésiques oraux dans les crises aiguës.
• Il n’y a pas de preuve claire d’efficacité du métoclopramide dans la gastroparésie, le reflux gastro-œsophagien et la dyspepsie, qui sont des affections chroniques nécessitant un traitement prolongé ce qui soumet les patients à un risque d'effets neurologiques chroniques. Les preuves d’efficacité dans le cadre des traitements chirurgicaux ou radiologiques font également défaut.
• Les troubles extrapyramidaux constituent près de la moitié de tous les cas d’effets indésirables rapportés spontanément dans la banque de données du fabricant (1749 cas sur 4005, jusqu'en décembre 2011). Le taux de notification de ces troubles apparaît 6 fois plus élevé chez les enfants que chez les adultes, même s’il n’est pas possible d’établir avec précision des modèles d'utilisation dans les différents groupes d'âge. Les troubles extrapyramidaux sont plus susceptibles de survenir après plusieurs doses mais ils apparaissent généralement au début du traitement. Ils sont moins probables lorsque le métoclopramide est administré par voie intraveineuse en perfusion lente. Les patients âgés semblent présenter plus de risques de dyskinésie tardive potentiellement irréversible après un traitement à long terme.
• Il y a également un nombre important de cas de surdosage chez l'enfant, en particulier avec des formulations liquides par voie orale.
• Les cas de réactions cardiovasculaires associées au métoclopramide semblent être très rares et surtout associés à des formulations intraveineuses administrées aux patients présentant des risques sous-jacents de maladies cardiaques. Il s’agit, entre autres, d’hypotension, de choc, de syncope, de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire et d’arrêt cardiaque.
Compte tenu du risque connu d’effets indésirables neurologiques et autres, en particulier chez les enfants et les jeunes, le CHMP estime que les indications du métoclopramide doivent se limiter à celles qui supposent une utilisation à court terme, à une dose maximale de 0,5 mg / kg de poids corporel par jour et pour lesquelles il y a des preuves suffisantes d'efficacité. Le RCP et la notice seront modifiés conformément aux nouvelles recommandations.
Plus d’informations concernant le médicament
Le métoclopramide est un antiémétique (médicament utilisé pour soulager les nausées et vomissements) qui agit sur la partie du cerveau qui déclenche ces malaises. Il stimule également la motilité de l'estomac et de la partie supérieure de l'intestin, accélérant ainsi le transit dans le système digestif. Il est autorisé pour diverses indications, qui diffèrent entre les États membres. Il est disponible sous différentes présentations, notamment sous forme injectable (intraveineuse ou intramusculaire), en comprimés, en solution buvable et en suppositoires. Les médicaments contenant du métoclopramide ont été autorisés via les procédures nationales dans tous les États membres de l'UE et sont disponibles depuis de nombreuses années sous différents noms commerciaux.
En Belgique les médicaments contenant du métoclopramide sont autorisés et commercialisés sous les noms suivants :, DIBERTIL, METOCLOPRAMIDE COX, METOCLOPRAMIDE EG, PRIMPERAN et MIGPRIV (Migpriv : association d’acétylsalicylate de lysine et de métoclopramide).
Plus d’informations concernant la procédure
La réévaluation des médicaments contenant du métoclopramide a été initiée en décembre 2011, à la demande de la France, en vertu de l'Article 31 de la Directive 2001/83/CE. En 2010, suite à l’identification du risque d'effets secondaires neurologiques dans le cadre de la réévaluation par les états membres des médicaments contenant du métoclopramide utilisés en pédiatrie en vertu de l’article 45 de la réglementation pédiatrique 1901/2006, un certain nombre de mesures de minimisation des risques ont été recommandées.
En 2011, l’Agence française de sécurité du médicaments et des produits de santé (ANSM) a réévalué, au niveau national, l’utilisation du métoclopramide chez les enfants: malgré les diverses mesures de minimisation des risques mises en œuvre depuis des années, des effets indésirables associés au métoclopramide sont encore signalés. L'ANSM a donc demandé au CHMP de procéder à une réévaluation de la balance bénéfices / risques du métoclopramide dans tous les groupes de patients, en particulier chez les enfants et les personnes âgées.
L’avis du CHMP va maintenant être transmis à la Commission européenne, qui prendra une décision juridiquement contraignante.
Contact : vig@afmps.be