Des erreurs médicamenteuses se sont produites avec les présentations injectables des analogues du GLP-1 et des doubles analogues GIP/GLP-1. Voici quelques rappels pour un bon usage de ces médicaments.
L’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) a été informée que des erreurs médicamenteuses se produisaient en nombre avec les présentations injectables des analogues de l'hormone incrétine glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et des doubles analogues GIP/GLP-1.
Les erreurs consistent fréquemment en un surdosage et exposent les patients à une augmentation du risque d’effets indésirables (et à leur intensité), par exemple : hypoglycémie (pouvant se manifester par des palpitations, tremblements, agitation, confusion …), maux de têtes, troubles gastro-intestinaux pouvant mener à une déshydratation (nausées, diarrhée, vomissement, constipation).
Sur base des notifications reçues, les causes principales de ces erreurs incluent :
• une mauvaise utilisation du stylo injectable,
• le non-respect du dosage prescrit.
L’usage détourné du produit à des fins « esthétiques » pourrait également être un contexte favorisant les erreurs.
De quels médicaments s’agit-il ?
Le dulaglutide, le liraglutide et le sémaglutide sont des analogues de l'hormone incrétine glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Le GLP-1 est une hormone intestinale qui assure le contrôle glycémique en ralentissant la vidange gastrique, en diminuant la sécrétion du glucagon par les cellules α du pancréas, et en stimulant la sécrétion glucose-dépendante d'insuline par les cellules β (Répertoire commenté des médicaments, CBIP – analogues du GLP-1).
Le tirzépatide est un « double agoniste » à la fois du GLP-1 et du polypeptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP: glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Il augmente la sécrétion d’insuline médiée par l’alimentation et la sensibilité à l’insuline. Il diminue également la sécrétion de glucagon, la prise alimentaire et retarde la vidange gastrique (Répertoire commenté des médicaments, CBIP – doubles analogues GIP/GLP-1).
Les indications des différentes spécialités contenant un analogue du GLP-1 ou un double analogue GIP/GLP-1 sont résumées dans le tableau ci-dessous.
| Indications | Dulaglutide (GLP-1) |
Liraglutide (GLP-1) |
Sémaglutide (GLP-1) |
Tirzépatide (GLP-1 et GIP) |
| Traitement du diabète de type 2 (en association à d’autres antidiabétiques ou en monothérapie lorsque la metformine n’est pas tolérée ou contre-indiquée)* | Trulicity | Victoza | Ozempic, Rybelsus |
Mounjaro |
| Contrôle du poids* | Saxenda | Wegovy | Mounjaro |
*Situation au 07.11.2025, résumé de l’indication, pour l’indication complète, se référer au résumé des caractéristiques du produit (RCP), disponible sur le site internet de l’AFMPS.
À l’exception du Rybelsus qui se présente sous forme de comprimés, toutes les spécialités listées ci-dessus sont à injecter en sous-cutané.
Ces médicaments sont disponibles uniquement en pharmacie et sont soumis à une prescription médicale. Leur vente en ligne n’est donc pas autorisée en Belgique.
Conseils pour les professionnels de la santé
• Donnez aux patients et au personnel soignant des instructions complètes et claires sur la posologie.
• Expliquez aux patients et au personnel soignant la bonne utilisation du stylo injectable.
Informez les patients des symptômes de surdosage.
Conseils pour les patients
L’AFMPS invite à plus de vigilance concernant l’utilisation de ces médicaments.
• Utilisez ces médicaments uniquement sous avis médical et lorsqu’il vous est destiné.
• Respectez la dose prescrite : une dose plus élevée n’accélèrera pas la perte de poids mais augmentera le risque des effets indésirables pouvant être graves.
• N’achetez pas ces médicaments sur internet et, comme pour tout médicament, achetez-les via des pharmacies légales et sous la supervision d’un pharmacien.
• Lisez attentivement le mode d’emploi décrit dans la notice pour l’usage correct du stylo injectable. Demandez conseil à votre médecin ou à votre pharmacien en cas de doute.
• Restez attentif à la survenue d’éventuels effets indésirables. Si vous en ressentez, contactez votre médecin ou votre pharmacien.
Notifiez toujours un effet indésirable
L’AFMPS rappelle l’importance et la nécessité de notifier toute erreur médicamenteuse, qu’elle soit potentielle ou réelle, ayant entrainé des effets indésirables ou non.
Notifiez les erreurs médicamenteuses auprès de l’AFMPS.
• Sans effet indésirable : medication-errors@afmps.be
• Avec effet indésirable : utilisez le système de notification classique en décrivant les circonstances de l’erreur via notifieruneffetindesirable.be ou via une fiche de notification papier disponible sur le site internet de l’AFMPS.
En cas de question urgente quant aux mesures à prendre en cas d’erreur médicamenteuse, vous pouvez appeler le Centre Antipoisons (+ 32 70 245 245).
Plus d’informations
• Consolidation des conditions de remboursement visant Ozempic et les autres analogues du GLP-1 (INAMI) qui contribuera à lutter contre le détournement important de leur remboursement en dehors de l’indication d’un diabète.
• Vente illégale de médicaments amaigrissants sur les réseaux sociaux
• Comment utiliser correctement les médicaments GLP-1 dans la perte de poids ?