Formulaire de demande d'autorisation d'exportation dans le cadre de l'arrêté royal du 19 janvier 2023 portant exécution de l'article 12septies, deuxième alinéa, de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments Nom du médicament Dosage Forme pharmaceutique Titulaire de l'autorisation de mise sur le marché Numéro d'autorisation CTI-ext CNK Nombre de paquets destinés à l'exportation Grossiste (répartiteur) Nom de la personne de contact Adresse e-mail de la personne de contact Numéro de téléphone de la personne de contact Informations complémentaires Vous avez des questions ou des problèmes pour remplir ce formulaire ? Contactez supply-problems@afmps.be
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