Formulaire à compléter par les firmes pharmaceutiques pour notifier l’indisponibilité temporaire d’un médicament. Nom du médicament Forme pharmaceutique Titulaire de l’autorisation Date du début de l’indisponibilité (JJ/MM/AAAA) Date supposée de la fin de l’indisponibilité (JJ/MM/AAAA) Raisons de l’indisponibilité - Sélectionner -Arrêt temporaire de la commercialisationProblème de productionProblème de conditionnementProblème logistiqueNouveaux lots pas encore disponiblesconflit de brevetprotection de brevetFMD - SérialisationBrexitAutre raison (à clarifier dans le champs ‘Informations complémentaires’) Ligne Conditionnement Numéro d"autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Ligne 2 Conditionnement Numéro d"autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Ligne 3 Conditionnement Numéro d"autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Ligne 4 Conditionnement Numéro d"autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Ligne 5 Conditionnement Numéro d"autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Ligne 6 Conditionnement Numéro d"autorisation Code CNK Publique (introduire le code CNK sans tiret, p. ex. 1234567) Personne de contact Firme Adresse e-mail de la personne de contact Téléphone de la personne de contact Informations complémentaires Laisser ce champ vide